Wylew krwi do mózgu u noworodka

Wylew u noworodka podczas porodu

• Urazy okołoporodowe występują z częstością 6–8 na 1000 porodów.
• Uraz okołoporodowy może być mechaniczny, biochemiczny lub niedotlenieniowy, którego skutkiem bywa niewydolność wielonarządowa .
• Uraz może powstać przed porodem, podczas porodu lub podczas resuscytacji poporodowej.

Wylew krwi do mózgu u noworodka – czynniki ryzyka urazu okołoporodowego

Ryzyko urazu okołoporodowego jest większe u donoszonych noworodków z dużą masą ciała oraz u wcześniaków, u których delikatne tkanki łatwo ulegają uszkodzeniu. Duże noworodki doznają urazu z powodu:

• trudności przechodzenia przez kanał rodny (szczególnie głowy i ramion)
• patologicznego ułożenia w czasie porodu, np. pozycji pośladkowej
• użycia kleszczy
• użycia wyciągacza próżniowego
• braku opieki medycznej
• zbyt szybkiego lub przedłużającego się porodu
• braku współpracy rodzącej z położną przy porodzie

Wylew krwi do mózgu u noworodka – przedgłowie

• Przedgłowie to często obserwowany, ciastowaty obrzęk tkanek miękkich części przodującej (zwykle głowy) narażonej na ucisk w kanale rodnym w czasie porodu drogami natury.
• Cechą charakterystyczną jest brak wyraźnych granic obrzęku. Ze względu na powszechność występowania i dobre rokowanie, przedgłowie ostatecznie nie jest uznawane za uraz.  Z tego względu nie wymaga leczenia i ustępuje do 48 godziny życia.

Wylew krwi do mózgu u noworodka – krwiak podokostnowy

• Krwiak podokostnowy to zbiornik krwi w przestrzeni podokostnowej kości czaszki, spowodowany uszkodzeniem naczyń krwionośnych.
• Może pojawić się wskutek porodu siłami natury lub użycia próżnociągu, szczególnie gdy na rodzące się dziecko działają zbyt duże siły (np. nasilone skurcze macicy, ucisk z zewnątrz) lub zaburzone są mechanizmy adaptacyjne (np. zbyt szybki poród).
• Krwiak podokostnowy może być pojedynczy – w obrębie jednej kości lub może ich być kilka, w obrębie kilku kości czaszki.
• Leczenie krwiaka podokostnowego zwykle nie jest potrzebne. Dlatego też nie stosuje się rutynowego odbarczania krwiaków podokostnowych (ze względu na ryzyko zakażenia!). Zwykle po kilku tygodniach (4–8) zmiany samoistnie się cofają.

Wylew krwi do mózgu u noworodka – krwawienie podpowięziowe

• Krwawienie podpowięziowe prowadzi do utworzenia zbiornika krwi pod skalpem. Jego przyczyną jest uraz naczyń krwionośnych przecinających przestrzeń czaszki na skalpie, najczęściej podczas porodu kleszczowego lub po użyciu wyciągacza próżniowego.
• Krwiak może narastać powoli lub gwałtownie (w zależności od rodzaju uszkodzonego naczynia), szybko prowadząc do wstrząsu z tachykardią, spadkiem ciśnienia tętniczego, oligurią, zaburzeniami oddechowymi.
• Krew wypełnia rozległą przestrzeń podpowięziową, czasem przesuwając uszy ku przodowi i powodując obrzęk tkanek oczodołów. Na skórze głowy mogą pojawić się wybroczyny.
• W przypadku krwawienia podpajęczynówkowego prowadzi się leczenie objawowe. Noworodek wymaga:  monitorowania podstawowych funkcji życiowych, wyrównania zaburzeń jonowych, wyrównania glikemii.

Wylew krwi do mózgu u noworodka – krwawienia wewnątrzczaszkowe

Krwawienia wewnątrzczaszkowe dzielą się na:

• zewnątrzmózgowe: podtwardówkowe, nadtwardówkowe, podpajęczynówkowe
• wewnątrzmózgowe do splotów naczyniastych komór mózgu, do światła komór, do tkanki mózgowej i móżdżku.

Wewnątrzmózgowe krwawienia występują z częstością odwrotnie proporcjonalną do wieku ciążowego i dotyczą głównie skrajnie niedojrzałych wcześniaków.

Wylew krwi do mózgu u noworodka – krwawienie podtwardówkowe

• Krwawienie podtwardówkowe to wylew krwi do przestrzeni podtwardówkowej, będący następstwem wzmożonego ciśnienia w czasie porodu, powodującego uszkodzenie dużych żył i zatok żylnych w mózgu. Występuje rzadko, zwykle po porodzie kleszczowym lub z użyciem wyciągacza próżniowego.
• 

  Dziecko może umrzeć z powodu utraty krwi lub ucisku mózgu.

• W przypadku uszkodzenia dużego naczynia lub zatoki żylnej, przestrzeń podtwardówkowa szybko wypełnia się krwią i objawy występują wkrótce po porodzie. Są one następstwem szybko postępującej hipowolemii, ostrej anemizacji oraz ucisku na mózg i wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego: wstrząs hipowolemiczny, niedokrwistość z utraty krwi,  zaburzenia oddechowe, objawy neurologiczne: drgawki, bezdechy, sztywność karku, rozszerzone źrenice,  ograniczenia świadomości,  śpiączka, uwypuklone ciemię duże, rozejście się szwów czaszkowych.
• Kiedy źródłem krwawienia jest niewielkie naczynie żylne, objawy mogą narastać w ciągu tygodnia, stopniowo nasilają się objawy neurologiczne, może rozwinąć się wodogłowie.
• Punkcję lędźwiową należy odroczyć w przypadku podejrzenia ciężkiego krwawienia podtwardówkowego. Najpierw konieczne jest wykonanie badania obrazowego głowy ze względu na ryzyko powikłań przy krwawieniu do tylnego dołu czaszki. W łagodnych i stabilnych przypadkach wystąpienie objawów neurologicznych (drgawek) jest wskazaniem do wykonania punkcji lędźwiowej w celu wykluczenia neuroinfekcji.
• W większości przypadków nie jest konieczna interwencja chirurgiczna.
• Noworodek powinien zostać przeniesiony do ośrodka o wyższym stopniu referencyjności po ustabilizowaniu stanu ogólnego.

Wylew krwi do mózgu u noworodka – krwawienie nadtwardówkowe

• Występuje bardzo rzadko. Jest związane ze szczególnie traumatycznym porodem, może towarzyszyć złamaniu kości czaszki i rozległemu krwiakowi podokostnowemu.

Wylew krwi do mózgu u noworodka – krwawienie podpajęczynówkowe

• Prawdopodobnie najczęściej nierozpoznawane z powodu skąpych objawów klinicznych.
• W cięższych przypadkach mogą wystąpić objawy neurologiczne: niepokój, drgawki, apatia.
• Diagnostyka – płyn mózgowo-rdzeniowy jest krwisty (nie powstaje skrzep!) lub żółtawy (ksantochromiczny).
• Pomocne w rozpoznaniu jest badanie obrazowe: tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny. Ultrasonografia głowy nie jest pomocna w rozpoznawaniu krwawienia podpajęczynówkowego.